患者様の基本情報
姓と名の間にスペースを空けてください。
全角カタカナで、姓と名の間にスペースを空けてください。
クレジットカード決済は診察後、処方が確定した場合にメールでご案内する予定です。
半角数字8桁（西暦4桁・月2桁・日2桁）で入力してください。
ハイフンなしで入力してください。
予約承認後のビデオ診察URL、診察後の決済案内などを送信する予定です。
郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁。
希望日時を送信しても予約は確定しません。管理者による承認後に確定します。
本人確認書類 ※顔付き身分証明書
画像の選択・撮影は端末上の動作確認用です。現時点ではサーバーへのアップロード・保存は行われません。実際の身分証明書画像はまだ指定しないでください。
本人確認書類は管理者が確認します。書類の種類に応じて必要な面のみ提出していただきます。
提出が必要な場合にのみ利用する予定です。
事前問診
安全な処方判断に重要な項目です。特に硝酸薬などの服用は必ず医師にお伝えください。
安全な処方判断のため、心臓病の治療歴やお薬について確認します。
※ ニトログリセリンなどの硝酸薬、一酸化窒素供与薬、リオシグアト等はED治療薬と併用できない場合があります。「わからない」場合も医師へ必ずお伝えください。
薬剤の選択状況を確認しています。
在庫状況により選択できる薬剤が変わります。薬剤の種類・数量・処方の可否は医師が診察後に判断します。
※ 現在は画面確認用です。選択内容の保存・予約送信はできません。
※ 現在は画面確認用です。個人情報・身分証明書画像の送信は停止しています。